Denne oppgaven er (c) Håkon Rian Ueland 2008-2009. Håkon kan kontaktes på hueland@gmail.com. og han har en webside på http://syk.net som omhandler emnet.

1. Innledning................................................................................................................. 1

2. Diagnose.................................................................................................................... 2

2.1 ADHD, Hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP.................................................... 2

2.2 Historikk.............................................................................................................. 3

2.3 Diagnosen............................................................................................................ 4

2.4 Fordeler ved diagnoser....................................................................................... 5

2.5 Problemer med diagnoser................................................................................... 6

3. Etiologi...................................................................................................................... 6

3.1 Biologi.................................................................................................................. 7

3.2 Samfunnsmessige endringer................................................................................ 8

3.2.1 Jeger - sanker................................................................................................. 8

3.2.2 Kjønnsforskjeller........................................................................................... 9

4. Behandling................................................................................................................ 9

4.1 Medikamentell behandling................................................................................. 10

4.1.1 Stimulanter................................................................................................... 10

4.1.2 Ikke-stimulanter........................................................................................... 11

4.2 Terapeutisk behandling..................................................................................... 12

4.2.1 De utrolige årene.......................................................................................... 13

4.2.2 LØFT........................................................................................................... 15

5. Kritikk..................................................................................................................... 16

5.1 Etterprøvbarhet?.............................................................................................. 16

5.2 Habilitet?........................................................................................................... 18

5.3 Feildiagnostisering?........................................................................................... 18

5.4 Medisiner........................................................................................................... 19

5.4.1 Effektivitet?................................................................................................. 19

5.4.2 Trygghet....................................................................................................... 21

6. ADHD og barnevernet........................................................................................... 22

7. Avslutning............................................................................................................... 25

1. Innledning

I denne oppgaven vil jeg diskutere ADHD; Attention Deficit Hyperactive Disorder. Denne lidelsen kjennetegnes av dårlig evne til konsentrasjon, hyperaktivitet og problemer med impulskontroll.

Jeg vil i del 2 se på historikk, hva ADHD-diagnosen samt beslektede diagnoser innebærer, hvordan diagnostisering skjer og fordeler og ulemper ved å få en diagnose.

ADHD er en diagnose som skaper debatt. Fagfolk innenfor forskjellige profesjoner er uenige om årsakene, om de diagnostiske kriteriene og om hvilken behandling som er best. Hvorvidt ADHD er en biologisk lidelse eller et symptomkompleks med forskjellig etiologi er et av spørsmålene det strides om, noe jeg kommer inn på i del 3.

Før jeg startet arbeidet med denne oppgaven var jeg av den oppfatning at en kombinasjon av medisinske og terapeutiske tiltak ville være best for barnet. I oppgavens del 4 skriver jeg om disse to behandlingstiltakene.

Del 5 omhandler kritikk som har blitt reist mot muligheten for å etterprøve forskning på diagnosen, mot enkelte forskeres habilitet og hvorvidt medisiner er trygge og effektive.

Som barnevernarbeidere vil vi møte barn og unge med diagnosen. Vi vil møte leger og pedagoger som i større eller mindre grad har definert sine oppfatninger av hva som er rett behandling. Det vil sannsynligvis forventes av oss at vi skal være i stand til å komme med adekvat informasjon og råd til foreldre og nettverk.

I USA har barnevernet krevd at foreldre skulle medisinere sine barn. Hvis de velger det bort har det i sin ytterste konsekvens kunnet resultere i omsorgsovertakelse. Barn har blitt tvangsutskrevet fra skolen fordi foreldrene ikke har villet at de skulle gå på medisin. [1]

Så langt har vi ikke kommet i Norge, og i del 6 drøfter jeg på om det ligger innenfor barnevernets mandat å påvirke utviklingen av hvordan ADHD skal behandles i Norge.

Problemstillingen for denne oppgaven kan oppsummeres slik: Er det usikkerhet rundt forskningen på og behandlingen av ADHD som barnevernet bør ta hensyn til i sitt arbeid?

2. Diagnose

Ordet diagnose er avledet av Dia (gjennom) og Gnosis (erkjennelse), og betyr en bestemmelse av en sykdoms art og navn (Store Norske Leksikon 1989). En diagnose regnes primært for å være et kommunikasjonsverktøy for fagfolk. Diagnosen stilles på grunnlag av opplysningene man får av og om pasienten, samt funn som gjøres ved kliniske undersøkelser. (ibid).

2.1 ADHD, Hyperkinetisk forstyrrelse og DAMP

Selv om man i dagligtale bruker begrepet ADHD, hentet fra den amerikanske diagnosemanualen DSM IV, så er det betegnelsen Hyperkinetiske forstyrrelser fra diagnosemanualen ICD-10 (1996) som brukes av norsk helsepersonell. Hovedsymptomet er vedvarende hyperaktivitet med debut innen fem første leveårene, kombinert med oppmerksomhetssvikt. Andre atferdstrekk er også en del av bildet. Disse samler seg i tre atskilte grupper. Den ene omfatter kort oppmerksomhetsspenn, avledbarhet, rastløshet, fingerplukking og ikke-målrettet atferd. Den andre inkluderer oppspilthet, ustadighet og impulsivitet, og den tredje består av ulydighet, aggresjon og antisosial atferd. (Grøholt 2001).

I følge Hoem (2008) tar diagnosen hyperkinetisk forstyrrelse i for stor grad utgangspunkt i barns atferd, og ADHD-diagnosen er bedre egnet til å kunne anvendes gjennom hele livsløpet. Den er delt inn i to hovedgrupper: oppmerksomhetssvikt og hyperaktivitet/impulsivitet (Grøholt 2001). Innenfor ”oppmerksomhetssvikt” ligger beskrivelser som at personen gjør upresise iakttakelser, har problemer med å fastholde oppmerksomhet, har vansker med å organisere seg og unngår å anstrenge seg mentalt. I gruppen ”hyperaktivitet/impulsivitet” finner vi beskrivelser som at personen fikler med fingrene, ikke kan sitte stille, synes å være motordrevet, har problemer med impulskontroll og turtaking og avbryter andre. (ibid).

ADHD deles ut i fra disse symptomene i tre typer: en blandingstilstand, hovedsakelig nedsatt oppmerksomhet og hovedsakelig hyperaktivitet/impulsivitet (ibid). ADD brukes av enkelte som betegnelse når hyperaktivitet ikke er en del av diagnosebildet (Hallowell 2006).

Avhengig av hvilket diagnosesystem som brukes og hvilken undersøkelse man forholder seg til, regner man med at hyperkinetisk forstyrrelser/ADHD har en forekomst på 0.1 – 17 %. I Norge regner man med en forekomst på 5 %.  (Grøholt 2001).

Et annet begrep som brukes er DAMP, Deficits in Attention, Motor Control and Perception. Dette er en deskriptiv diagnose professor Gillberg introduserte på 1980-tallet som ofte brukes i Skandinavia. Kjernesymptomene er her de samme, men DAMP inkluderer også problemer med fin- og grovmotorikk og persepsjonsevne. (Grøholt 2001).

2.2 Historikk

I 1902 beskrev professor Still en gruppe barn med ADHD-lignende symptomer i en rekke foredrag samt artikler i Lancet, og han kalte fenomenet ”en moralsk defekt” (Løvdok 2003 [2]).

I 1937 brukte legen Charles Bradley pneumoencefalografi for å undersøke nervøse lidelser hos barn. Dette er en prosedyre hvor deler av spinalvæsken erstattes av luft for å gi bedre kontrast ved røntgenfotografering, Undersøkelsen medførte ekstrem hodepine som kunne vare i flere uker. For å lindre smerten ga Bradley barna benzedrin (amfetamin) ut i fra teorien om at den ville øke produksjonen av spinalvæske. 30 barn fikk benzedrin i en uke, og på skolen mente lærerne at de merket en prestasjonsfremmende effekt hos 14 av barna. (Adalbéron 2008).

Mot slutten av 1950-tallet ble det gjennomført forsøk med Ritalin på skolebarn i Baltimore. Produsenten av Ritalin, Ciba-Geigy, støttet forsøket. Resultatene ble oppfattet som positive. (Adalbéron 2007).

Omtrent samtidig ble diagnosehåndboken for den amerikanske psykiatriforeningen, DSM, første gang utgitt. Det var først i 1987 at diagnosebegrepet ADHD ble en del av manualen; før dette ble begrepet MBD (minimal brain dysfunction) brukt. (Bjorvatn 2007).

Ved innføringen av DSM III skjedde det en endring i synet på psykiske lidelser fra en psykologisk forklaringsmodell til en somatisk. Psykiatrien skulle ha et eksplisitt fokus på lidelsenes biologiske aspekt. (Ekeland 2007).

I 2002 beskrev en internasjonal gruppe på 74 forskere ADHD som en nevrologisk lidelse. Hvis den ikke ble behandlet ville den kunne medføre økt fare for skoleavbrudd (32-40 %), ingen eller få venner (50-70 %), underytelse i arbeid (70-80 %), antisosiale aktiviteter (40-50 %), røyking, bruk av illegale stoffer og tenåringsgraviditet (40 %) (Ekeland 2007).

Å betvile diagnosens validitet blir i dette dokumentet, International Consensus Statement on ADHD, beskrevet som like absurd som å si at jorden er flat (ibid).

I artikkelen Fakta om ADHD & Ritalina, Concerta, Strattera skriver den svenske reporteren Janne Larsson [3] at det ikke finnes noen objektiv, medisinsk test for det som kalles ADHD. Det finnes kun en subjektiv bedømmelse av barnets atferd.

Han fortsetter med å fortelle at det ikke finnes noen blodprøver, gentester eller bilder av hjernen som kan brukes til å skille et barn som har fått merkelappen ADHD fra et som ikke har diagnosen. I Sosial- og Helsedirektoratet hefte Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (SH-Dir 2005 [4]), styrkes Larssons utsagn: ” Det er ingen enkelt test, verken blodprøver, røntgen eller nevropsykologiske undersøkelser som kan gi diagnosen.” (ibid: 9).

2.3 Diagnosen

I Norge skjer diagnostisering av ADHD ved systematisk innhenting av informasjon om observert atferd. Her trekkes det inn relaterte sykdommer hos familiemedlemmer, barnets utviklingshistorie, tidligere og nåværende somatiske sykdomstilstander og intervjuer med familie, lærere og andre informanter. Sosial tilpasning, familiesituasjonen og tegn på ledsagende (komorbide) psykiske lidelser tas også med (SH-Dir 2005).

Selv diagnosen blir så stilt på grunnlag av en samlet klinisk vurdering, hvor et klinisk, diagnostisk intervju, en medisinsk undersøkelse og spørreskjemaer utfylt av pasienten selv, foreldre og andre, så som lærere hvis barnet er i skolealder, inngår (ibid).

Psykologisk og/eller nevropsykologisk testing og utredning samt pedagogisk testing og vurdering skjer ved behov (SH-Dir 2005).

Når det er skolen som mistenker at et barn har ADHD blir saken vanligvis først sendt til spesialpedagogisk team og ledelse, den blir så videresendt til pedagogisk-psykologisk tjeneste og i alvorlige tilfeller til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) (Adalbéron 2008).

Veien til en ADHD-diagnose er lang og ressurskrevende. Det kan være interessant å merke seg at Sosial- og Helsedirektoratets veileder (SH-Dir 2005) ikke stilles krav til nevropsykologisk testing, men sier at slik skal skje ved behov. Dette særlig tatt i betraktning av at den endelige diagnosen skal  stilles av ”legespesialist i barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri eller nevrologi, eller av lege, psykolog, psykologspesialist i samarbeid med legespesialist” (ibid: 9), profesjoner som har høy kompetanse i å foreta slik testing.

2.4 Fordeler ved diagnoser

Det kan være en lettelse å få en diagnose. For foreldre kan det for eksempel være lettere å akseptere at barnet har ADHD enn at det er aggressivt og ukonsentrert. (Langslet 2004).

En medisinsk diagnose med tilhørende sykerolle kan betraktes som en human måte å se på avvik (ibid).

Diagnosen fritar foreldrene for skyld, noe som kan lette samarbeidet mellom hjem og skole. Den utløser rettigheter og ekstra ressurser, og åpner for muligheten til medisinsk behandling. (ibid).

2.5 Problemer med diagnoser

I artikkelen Faresignaler i tiltaksindustrien stiller Nicole Hennum (2006) spørsmål om krenkelser av barn og unge har endret seg fra tidligere tiders overgrep og mishandling i barnevernets institusjoner til mer fordekte og utydelige overgrep. Hun kritiserer ”en økende tendens til å komme med en medisinsk forståelse av barns og ungdommers sosiale problemer” og ”å klippe opp et liv og gi en diagnose eller å gjøre om et barn til en kategori” (ibid, s. 35).

Diagnoser kan være selvforsterkende. De skaper forventninger om at barnet skal oppføre seg i pakt med diagnosen, og vi kan bli så opptatt av å finne informasjon som bekrefter den at vi ikke ser unntakene. (Langslet 2004). Barnet kan bli låst i den statiske rammen en diagnose er.

Vårt syn på vår egen mulighet til å påvirke virkeligheten påvirker hvordan vi nærmer oss den. Hutson (2008) viser til en undersøkelse av Kathleen Vohs ved University of Minnesota. Studenter svarte på 15 spørsmål, og rettet deretter sine egne svar og fikk en dollar per rett svar. De som før testen hadde lest påstander som beskrev fri vilje som en illusjon fikk med seg 27 % mer penger enn de som ikke hadde lest disse påstandene.

Stephen Morse, professor i jus og psykiatri (ibid, min oversettelse), sier

Det eksisterer en farlig overbevisning om at så snart du finner en årsak til atferd – biologisk, psykologisk, sosiologisk eller astrologisk – så bør personen unnskyldes. Men hvis kausalitet er en unnskyldning så er alle unnskyldt og ingen er ansvarlige.

Merkelapper kan dekke til alternative tolkninger av observert atferd. For eksempel kan opposisjon tolkes som vrangvilje, mens en alternativ vinkling kunne ha vært at barnet har sine egne, sterke meninger. (Langslet 2004).

Diagnoser fører ofte til særbehandling. Å bli stigmatisert som ”ADHD-ungen” kan føre til sosiale problemer og isolasjon. (ibid).

3. Etiologi

Enkelte forskere mener at ADHD er en nevrologisk, genetisk nedarvet svikt i enkelte områder i hjernen. Andre mener at ADHD er et resultat av miljø, der omsorgssvikt, den økende feminiseringen og profesjonaliseringen av omsorg, påvirkninger fra massemedia og ytre påvirkninger så som sukker, E-stoffer og miljøgifter er noen av faktorene. Det finnes også de som er av den oppfatning at genene skaper en disposisjon, og at miljømessige faktorer påvirker denne disposisjonen i positiv eller negativ retning. (Hallowell 2006; Prosser 2006).

3.1 Biologi

I Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (SH-Dir 2005) kan vi lese at tvilling- og adopsjonsstudier tyder på en sterk arvelig komponent i ADHD. Molekylærgenetiske studier har i følge heftet påvist avvik i gener for transport eller binding av transmittorsubstansen dopamin. Komplikasjoner i forbindelse med svangerskap og fødsel, deriblant prematur fødsel, har vist seg å medføre en overhyppighet av ADHD-symptomer, og eksponering for alkohol under svangerskapet likeså. (ibid).

I 1986 gjennomførte Nasrallah (Rothenberger 2007) et forsøk som viste at områder i hjernen var mindre hos 58 % av barn med ADHD-diagnose. I rapporten la de til at ettersom alle disse pasientene hadde blitt behandlet med sentralstimulerende midler, så kunne hjerneatrofi være en langtidseffekt av denne behandlingen.

Castellano (Baughman 2003) gjennomførte et forsøk som han mente beviste at det var ADHD, ikke behandling med stimulerende midler, som forårsaket hjerneatrofi. Dette studiet inkluderte 49 ikke-medisinerte personer, og 103 medisinerte. Studiet har blitt kritisert fordi kontrollgruppen hadde en gjennomsnittsalder 2.6 år høyere enn forsøksgruppen. (ibid).

Forskere mener at de har funnet forskjeller i flere hjerneområder hos barn med ADHD; at det finnes en ”ADHD-hjerne”. Disse områdene, som er ansvarlige for følelsesregulering samt impuls- og motorisk kontroll, ser ved ADHD ut til å behandle mottatt informasjon på en abnormal måte.  Områdene er mindre hos de som har diagnosen enn hos de som ikke har den. (Rothenberger 2007).

Hyperaktivitet og manglende impulskontroll er et resultat av manglende balanse i aktiviteten til hjerneområdene som styrer balanse og fin- og grovmotorikk (ibid).

Ett studie som har blitt mye brukt for å dokumentere teorien om ”ADHD-hjernen”  ble utført av Alan Zametkin (1990) ved The National Institute for Mental Health. Dette viste at glukose ble brukt annerledes i hjernen hos hyperaktive foreldre som hadde barn med hyperaktivitet. Studiet var et forstudie som ikke har blitt duplisert siden, og forskningsmetodene har blitt kritisert i etterkant. I tillegg sa Zametkin aldri at resultatene viste at det eksisterte et slikt fenomen som ADHD-hjernen, eller at dette var en genetisk nedarvet egenskap. (Prosser 2006).

3.2 Samfunnsmessige endringer

SH-Dir (2005) viser til at psykososiale risikofaktorer, så som sykdom hos foreldre, mye krangling, vanskelige økonomiske vilkår og annet, har vist seg å gi en økning i risiko for psykiske problemer, deriblant ADHD. Heftet siterer Professor Eric Taylor: ”Årsaken har med biologiske faktorer å gjøre, men hvordan det går har å gjøre med hvordan barnet møter omgivelsene og hvordan omgivelsene møter barnet” (ibid: 7).

Fellestrekkene i de to forklaringsmodellene jeg presenterer under er at de flytter fokuset bort fra individet og over på samfunnets forventninger til hvordan individet skal oppføre seg. Slike forklaringsmodeller utelukker ikke de biologiske, men at de kan sees i sammenheng; biologien kan skape en disposisjon som blir styrket eller svekket av andre forhold. (Prosser 2006). Prosser uttrykker bekymring for at det biologiske  synet dominerer, en bekymring som deles av Ekeland (2007).

3.2.1 Jeger - sanker

Samfunnsmessige forandringer skaper stadig større krav til konformitet i følge Prosser (2006) og Hartmann (1996). Egenskaper som i steinalderen var positive, hvor mennesker som jaktet og sanket mat var avhengige av evnen til raskt å skifte fokus, impulsivitet og hyperaktivitet for å overleve, sees i dag som symptomer på en lidelse. Menneskets utvikling er i utakt med samfunnets; enkelte klarer ikke å tilpasse seg de stadig raskere samfunnsendringene. (ibid).

Ut i fra denne forklaringsmodellen hjelper ADHD-merkelappen til å dekke over konkurransesamfunnets mangler og legger skylden på iboende egenskaper hos barnet og familien (ibid).

3.2.2 Kjønnsforskjeller

Prosser (2006) stiller spørsmål ved om gutter får lov til å være gutter. Hvorfor er det fire til seks ganger større sjanse for at gutter blir diagnostisert med ADHD og medisinert enn jenter? Hvorfor viser gutter mer alvorlige tegn på hyperaktivitet mens jenter i større grad får diagnosen ADD?

Noen argumenterer for at dette er en del av de stadig økende problemer man ser hos gutter og menn; depresjons- og selvmordsratene blant unge menn øker, aggresjon og vold likeså, og stadig flere får akademiske problemer. Andre peker på at mannlige rollemodeller ikke er så tydelige som de var før, og at gutter og menn er fanget mellom motstridende maskuline idealer. (ibid).

Prosser diskuterer hvordan samfunnet har endret seg dramatisk de siste 30 årene. Før var gutter gutter, som løste konflikter med en slåsskamp i skolegården, lekte i skogen på kveldene og lærte gutteaktiviteter av pappa i helgene. Nå opplever barna en stadig femininisering av omsorgen, hvor profesjonelle omsorgsgivere diskuterer konflikter, hvor fritidsaktiviteter i stadig større grad er underlagt grenser satt av voksne og hvor store deler av fritiden tilbringes foran TV- eller dataskjermen. (ibid).

4. Behandling

Artikkelen Informing the ADHD Debate (Rothenberger 2007) refererer til en undersøkelse som det amerikanske National Institute of Mental Health gjennomførte i 2000. Denne undersøkelsen, the Multimodal Treatment Study of Children, hadde som mål å sammenligne medisinsk og atferdsterapeutisk behandling av ADHD (ibid).

Barna, som var mellom syv og ni år gamle, ble delt inn i fire grupper som fikk forskjellig behandling.

Hos gruppen som fikk medisiner som eneste behandling skjedde det en normalisering av atferd hos 25 % av barna. Det tilsvaren